دررفتگی کشکک به وضعیتی اطلاق می‌شود که در آن استخوان کشکک (کاسه زانو) از جایگاه طبیعی خود در شیار بین دو قوزک استخوان ران (شیار تروکلئار) خارج می‌شود. این دررفتگی در اکثر موارد (بیش از ۹۰٪) به سمت خارج زانو (جانبی) اتفاق می‌افتد. دررفتگی کشکک یکی از شایع‌ترین دررفتگی‌های مفصل زانو به ویژه در جمعیت جوان و فعال محسوب می‌شود.

برای درک بهتر، باید تفاوت آن با نیمه‌دررفتگی (سابلاکسیون) را دانست: در دررفتگی کامل، کشکک به طور کامل از شیار خارج شده و معمولاً خودبه‌خود برنمی‌گردد، در حالی که در سابلاکسیون، کشکک تا حدی از مسیر خود خارج می‌شود اما به جای خود بازمی‌گردد. در این مقاله از فیزیوتراپی پونک زنجان با ما همراه باشید.

دررفتگی کشکک چیست و چه علائمی دارد؟

دررفتگی کشکک (Patellar Dislocation) به حالتی گفته می‌شود که استخوان کشکک (کاسه زانو) از جایگاه طبیعی خود در شیار بین دو کندیل استخوان ران خارج می‌شود. این وضعیت معمولاً به سمت خارج زانو (سمت جانبی) اتفاق می‌افتد.

برای درک بهتر، تفاوت آن با سابلاکسیون کشکک (Subluxation) را بدانید:

• دررفتگی کامل: کشکک به طور کامل از شیار خارج می‌شود و معمولاً خودبه‌خود برنمی‌گردد.

• نیمه‌دررفتگی (سابلاکسیون): کشکک تا حدی از مسیر خود خارج می‌شود اما به جای خود بازمی‌گردد.

---

علائم اصلی دررفتگی کشکک:

علائم بسته به شدت دررفتگی (حاد یا مزمن/عودکننده) متفاوت است اما شایع‌ترین آنها عبارتند از:

۱. تغییر شکل واضح زانو (بارزترین علامت):

• کشکک به وضوح در قسمت خارجی زانو قابل مشاهده یا لمس است.

• قسمت جلویی زانو (محل طبیعی کشکک) فرورفته و توخالی به نظر می‌رسد.

۲. درد شدید و ناگهانی:

• درد تیز و ناگهانی در لحظه آسیب (مثلاً هنگام پیچ خوردن زانو).

• بیمار معمولاً قادر به تحمل وزن روی پای آسیب‌دیده نیست.

۳. تورم قابل توجه:

• زانو سریعاً (طی چند دقیقه تا چند ساعت) متورم و بادکرده می‌شود.

• در موارد همراه با پارگی رباط یا شکستگی استخوانی، تورم شدیدتر و همراه با کبودی خواهد بود.

۴. محدودیت شدید حرکتی:

• بیمار نمی‌تواند زانو را خم یا راست کند.

• حتی تلاش برای حرکت دادن زانو باعث درد طاقت‌فرسا می‌شود.

۵. احساس ناپایداری و لغزش زانو:

• بیمار احساس می‌کند زانو “جا می‌دهد” یا “خالی می‌کند”.

• در موارد دررفتگی عودکننده، فرد می‌گوید زانو چندین بار قبلاً هم از جا دررفته است.

۶. کرپیتوس (صدای تق تق یا سایش):

• ممکن است هنگام تلاش برای حرکت زانو، صدای تق یا سایش شنیده شود (به خصوص اگر غضروف پشت کشکک آسیب دیده باشد).

۷. بی‌حسی یا گزگز در پا یا ساق (نادر):

• در موارد نادر، دررفتگی شدید می‌تواند به عروق یا اعصاب پشت زانو فشار آورد که نیاز به اقدام فوری دارد.

---

علل و عوامل خطر (چه کسانی بیشتر در معرض هستند؟)

• ضربه مستقیم: برخورد زانو به داشبورد ماشین، هنگام زمین خوردن یا ضربه در ورزش‌هایی مانند فوتبال، کشتی.

• پیچش ناگهانی زانو: چرخش تنه روی پای ثابت (مثل بسکتبال، والیبال، اسکی).

• آناتومی غیرطبیعی: شیار کم عمق استخوان ران، زاویه بیش از حد Q angle (در زنان شایع‌تر)، ضعف عضله چهارسر ران (مخصوصاً سر داخلی آن VMO).

• سابقه قبلی دررفتگی: پس از یک بار دررفتگی، خطر عود بسیار بالاست (تا ۶۰٪ موارد).

---

چه زمانی باید فوراً به پزشک مراجعه کرد؟

• اورژانس: اگر زانو تغییر شکل واضح دارد و نمی‌توانید روی آن بایستید، سریعاً به اورژانس مراجعه کنید. پزشک معمولاً دررفتگی را به صورت دستی (جا اندازی بسته) برطرف می‌کند.

• کمتر از ۲۴ ساعت: اگر زانو متورم و بسیار دردناک است اما تغییر شکل واضح نیست (ممکن است خودبه‌خود جا افتاده باشد)، باز هم به پزشک مراجعه کنید تا آسیب‌های همراه (شکستگی، پارگی رباط) بررسی شود.

روش های درمان دررفتگی کشکک در فیزیوتراپی پونک زنجان

روش‌های درمان دررفتگی کشکک به دو دسته کلی غیرجراحی (محافظه‌کارانه) و جراحی تقسیم می‌شوند. انتخاب روش مناسب به عوامل متعددی مانند این که دررفتگی برای اولین بار است یا مکرر، وجود یا عدم وجود آسیب‌های همراه (مثل شکستگی استخوانی یا پارگی رباط)، سن بیمار و وجود ناهنجاری‌های آناتومیک بستگی دارد.

در ادامه، هر یک از این روش‌ها را به طور خلاصه توضیح می‌دهم.

---

۱. درمان غیرجراحی (محافظه‌کارانه)

درمان غیرجراحی، روش اصلی و استاندارد طلایی برای اکثر موارد دررفتگی نخست کشکک، به ویژه در بیمارانی که عوامل خطر آناتومیک واضحی ندارند، محسوب می‌شود. این رویکرد بر کاهش علائم حاد و توانبخشی تدریجی برای بازگشت به فعالیت طبیعی تأکید دارد.

مراحل درمان غیرجراحی:

مرحله حاد (چند روز اول پس از دررفتگی):

• جااندازی: اگر کشکک پس از آسیب در جای خود قرار نداشته باشد، پزشک آن را به صورت دستی جا می‌اندازد (جااندازی بسته). این کار معمولاً با بی‌حسی یا آرامبخشی انجام می‌شود.

• استراحت، یخ، کمپرس و بالابردن (RICE): برای کنترل تورم و درد اولیه بسیار حیاتی است.

• آتل یا بریس کوتاه‌مدت: اگرچه استفاده طولانی‌مدت از بریس بیحرکت‌کننده توصیه نمی‌شود، اما در روزهای اول ممکن است برای محافظت و راحتی بیمار از یک آتل یا بریس ساده استفاده شود.

توانبخشی (فیزیوتراپی): این قلب درمان غیرجراحی است و طی چندین هفته تا ماه انجام می‌شود. فیزیوتراپی در سه فاز طراحی می‌شود:

1. فاز حاد (هفته‌های ۰ تا ۴):

   • هدف: کنترل تورم، حفظ دامنه حرکتی و جلوگیری از تحلیل عضلات.

   • روش‌ها: استفاده از یخ، انجام حرکات اولیه دامنه حرکتی (مثل اسلاید پاشنه پا)، و شروع تمرینات ایزومتریک برای فعال‌سازی عضله چهارسر ران (به ویژه سر داخلی آن یعنی VMO). نوار درمانی (Taping) روی کشکک نیز می‌تواند حس ثبات ایجاد کرده و درد را کاهش دهد.

2. فاز میانی (هفته‌های ۴ تا ۶):

   • هدف: بازگرداندن دامنه حرکتی کامل و تقویت عضلات تثبیت‌کننده زانو.

   • روش‌ها: شروع تمرینات با زنجیره باز (مثل اکستنشن پا با وزنه) و بسته (مثل اسکات، لانژ) با رعایت دامنه حرکتی ایمن، و تقویت عضلات مرکزی بدن و لگن.

3. فاز پایانی (هفته‌های ۶ تا ۱۲ و فراتر):

   • هدف: بازگشت تدریجی به فعالیت‌های روزمره و ورزش.

   • روش‌ها: تمرینات پیشرفته‌تر شامل حرکات اختصاصی ورزش (مثل برش، پرش)، تمرینات پلایومتریک و تست‌های عملکردی (مثل تعادل Y، پرش سه گانه) برای اطمینان از آمادگی کامل. بازگشت به ورزش‌های پربرخورد ممکن است تا ۱۲ ماه طول بکشد.

نتایج و نکات کلیدی درمان غیرجراحی:

• میزان عود (تکرار دررفتگی) پس از درمان غیرجراحی برای دررفتگی اول، بین ۱۵ تا ۶۰٪ گزارش شده است که این رقم در حضور عوامل خطر آناتومیک به شدت افزایش می‌یابد.

• نکته بسیار مهم: تحقیقات جدید نشان داده‌اند که بی‌حرکتی طولانی‌مدت زانو (بیش از چند روز) نه تنها ضرورتی ندارد، بلکه می‌تواند مضر باشد. شروع زودهنگام حرکات و فیزیوتراپی نتایج بهتری به همراه دارد.

---

۲. درمان جراحی

درمان جراحی برای موارد زیر توصیه می‌شود:

• دررفتگی‌های مکرر (ناپایداری عودکننده کشکک): اگر بیمار با وجود فیزیوتراپی مناسب، باز هم دچار دررفتگی شود، جراحی اصلی‌ترین روش درمانی است.

• دررفتگی اول همراه با آسیب‌های شدید: مانند وجود قطعه استخوان-غضروفی بزرگ که در مفصل جا خوش کرده باشد.

• وجود ناهنجاری‌های آناتومیک بارز: مانند دیسپلازی شدید تروکلئا (شیار کم عمق استخوان ران)، پاتلا آلتا (کشکک بالاجا)، یا زاویه بیش از حد Q angle که احتمال عود را بسیار بالا می‌برد.

انواع روش‌های جراحی:

جراحی امروزه بسیار هدفمند است و بر اساس مشکل اصلی بیمار، ترکیبی از روش‌های زیر انتخاب می‌شود:

الف) روش‌های بافت نرم (رباطی):

• بازسازی رباط کشککی-رانی داخلی (MPFL Reconstruction): این روش، طلایی و استاندارد اصلی درمان جراحی ناپایداری کشکک است. رباط MPFL که در دررفتگی معمولاً پاره می‌شود، با استفاده از تاندون خود بیمار (مثلاً عضله گراسیلیس) بازسازی می‌شود. این روش میزان عود بسیار پایینی دارد (حدود ۵ درصد).

• نکته مهم: روش‌های قدیمی‌تر مانند ترمیم مستقیم رباط پاره شده (MPFL Repair) دیگر توصیه نمی‌شوند، چون میزان شکست و عود بالایی دارند.

ب) روش‌های استخوانی (اصلاح ناهنجاری‌ها):

• استئوتومی توبروزیته تیبیا (Tibial Tubercle Osteotomy): در این روش، محل اتصال تاندون کشکک به استخوان درشت نی کمی جابه‌جا (معمولاً به سمت داخل) می‌شود تا زاویه کشش عضله چهارسر ران اصلاح گردد. روش‌های مختلفی مثل المسلی-تریلا (Elmslie-Trillat) و فولکرسون (Fulkerson) وجود دارد. مطالعات نشان داده‌اند این روش‌ها میزان موفقیت خوبی با نرخ عود حدود ۷ درصد دارند.

• تروکلئوپلاستی (Trochleoplasty): در موارد نادر که شیار تروکلئا بسیار کم عمق یا محدب است (دیسپلازی شدید)، با این جراحی شیار طبیعی برای کشکک ساخته می‌شود.

• استئوتومی اصلاحی استخوان ران یا ساق: اگر زاویه کلی اندام تحتانی مشکل داشته باشد (مثل زانوی پرانتزی یا ضربدری)، با برش و اصلاح زاویه استخوان ران یا ساق، زاویه فشار روی کشکک را طبیعی می‌کنند.

ج) ترمیم ضایعات غضروفی-استخوانی:
در هنگام دررفتگی، ممکن است قطعه‌ای از غضروف یا استخوان پشت کشکک یا استخوان ران کنده شود. در حین عمل جراحی اصلی، این قطعات با روش‌های نوین ترمیم غضروف، جاگذاری و تثبیت می‌شوند.

منوال تراپی برای دررفتگی کشکک

خلاصه: منوال تراپی شامل تکنیک‌های دستی برای بهبود تحرک کشکک و کاهش خشکی مفصل است.

• روش انجام: فیزیوتراپیست با تکنیک‌های خاص، کشکک را در جهات مختلف (به ویژه به سمت داخل) حرکت می‌دهد تا به ردیابی طبیعی آن در شیار استخوان ران کمک کند. همچنین تکنیک‌های بافت نرم برای کاهش سفتی عضلات اطراف زانو (مثل همسترینگ و چهارسر ران) انجام می‌شود .

• مکانیسم اثر: این تکنیک‌ها چسبندگی‌های بافتی را کاهش داده، دامنه حرکتی مفصل را بهبود می‌بخشند و با اصلاح الگوی حرکت کشکک، درد را کم می‌کنند.

• نکته مهم: این روش در کنار تمرین درمانی به کار می‌رود و به تنهایی نمی‌تواند ثبات لازم را ایجاد کند.

تمرین درمانی تخصصی برای دررفتگی کشکک

خلاصه: تمرین درمانی اساسی‌ترین و ضروری‌ترین بخش درمان غیرجراحی و توانبخشی پس از جراحی دررفتگی کشکک است .

• روش انجام: برنامه تمرینی طی چندین هفته تا ماه و در فازهای مختلف پیش می‌رود. تمرینات معمول شامل:

  • فاز اولیه (کاهش تورم و حفظ حرکت): انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر ران، اسلاید پاشنه پا برای خم کردن زانو، و بالا نگه داشتن ساق (Straight Leg Raise).

  • فاز میانی (تقویت): تمرینات اختصاصی برای تقویت سر داخلی عضله چهارسر ران (VMO) مثل اسکات تک‌پا با توپ، و تمرینات تعادلی (پروپریوسپتیو) .

  • فاز پیشرفته (بازگشت به ورزش): تمرینات پلایومتریک (پرش و فرود)، دویدن و حرکات اختصاصی ورزشی.

• مکانیسم اثر: عضلات قوی (به ویژه VMO) کشکک را در مسیر صحیح خود نگه داشته و از دررفتگی مجدد جلوگیری می‌کنند .

• نکته مهم: بر اساس تحقیقات، هر دو روش تمرین عمومی چهارسر ران و تمرین اختصاصی VMO می‌توانند موثر باشند و هیچکدام برتری بالینی واضحی بر دیگری ندارد . همچنین بی‌حرکتی طولانی مدت زانو (بیش از چند روز) نه تنها ضرورتی ندارد، بلکه می‌تواند مضر باشد و شروع زودهنگام تمرینات توصیه می‌شود.

شاک ویو برای دررفتگی کشکک

خلاصه: شاک ویو عمدتاً برای درمان تاندونوپاتی‌ها (التهاب تاندون) کاربرد دارد و یک درمان خط اول برای دررفتگی کشکک محسوب نمی‌شود .

• روش انجام: امواج صوتی پرقدرت به ناحیه آسیب دیده (معمولاً تاندون کشکک) تابانده می‌شود.

• مکانیسم اثر: تحریک ترمیم بافت و کاهش درد در تاندون‌های ملتهب.

• نکته مهم: کاربرد اصلی شاک ویو در زانو برای درمان تاندونیت کشکک (زانوی جامپر) است، نه برای درمان بی‌ثباتی یا دررفتگی کشکک. شواهد بالینی مستقیمی برای استفاده از آن در دررفتگی کشکک وجود ندارد .

لیزر پرتوان برای دررفتگی کشکک

خلاصه: لیزر پرتوان یک روش موثر برای کاهش درد و التهاب در سندروم درد پاتلوفمورال (PFPS) است که شباهت‌هایی با ناپایداری خفیف کشکک دارد، اما مستقیماً برای درمان دررفتگی کشکک تجویز نمی‌شود .

• روش انجام: دستگاه لیزر با قدرت بالا بر روی نقاط اطراف کشکک تابانده می‌شود.

• مکانیسم اثر: با اثرات ضدالتهابی، ضددردی و تحریک ترمیم بافت، باعث کاهش سریع درد و بهبود عملکرد می‌شود .

• نکته مهم: یک مطالعه نشان داده که لیزر پرتوان در ترکیب با تمرین درمانی، می‌تواند در کاهش درد و بهبود عملکرد بیماران مبتلا به درد جلوی زانو (PFPS) موثرتر از روش‌هایی مثل اولتراسوند و TENS باشد . با این حال، برای درمان ناپایداری مکانیکی ناشی از دررفتگی کشکک، جایگزین تمرینات تقویتی و فیزیوتراپی نمی‌شود.

تکار تراپی برای دررفتگی کشکک

خلاصه: تکار تراپی نیز مانند لیزر، یک روش کمکی برای کاهش درد و بهبود عملکرد است و یک درمان اصلی برای دررفتگی کشکک محسوب نمی‌شود.

• روش انجام: جریان فرکانس بالا با یک پروب دستی روی پوست ناحیه زانو اعمال می‌شود و بافت‌های عمقی را گرم می‌کند.

• مکانیسم اثر: افزایش گردش خون، تسریع متابولیسم سلولی و کاهش درد.

• نکته مهم: مطالعات نشان داده‌اند که تکار تراپی می‌تواند به طور معناداری درد را در بیماران مبتلا به سندروم درد پاتلوفمورال (PFPS) کاهش دهد . با این حال، مستقیماً برای رفع مشکل اصلی دررفتگی کشکک (یعنی ضعف رباط‌ها و عدم تعادل عضلانی) طراحی نشده است.

طب سوزنی برای دررفتگی کشکک

خلاصه: طب سوزنی می‌تواند به عنوان یک روش مکمل برای کاهش درد و کمک به روند توانبخشی، به ویژه پس از جراحی دررفتگی کشکک، استفاده شود.

• روش انجام: فرو کردن سوزن‌های نازک در نقاط خاص بدن (نقاط موضعی اطراف زانو و نقاط دورتر بر اساس طب سنتی).

• مکانیسم اثر: آزادسازی اندورفین (مسکن طبیعی بدن) و تعدیل پاسخ‌های التهابی.

• نکته مهم: یک مطالعه جدید (۲۰۲۵) نشان داده که الکترواکوپانکچر (تحریک سوزن‌ها با جریان خفیف الکتریسیته) در ترکیب با تمرینات توانبخشی پس از جراحی بازسازی رباط کشککی-رانی داخلی (MPFL) می‌تواند به طور قابل توجهی به بازگشت قدرت عضله چهارسر ران، کاهش آتروفی عضلانی و بهبود عملکرد بیمار کمک کند . این نشان می‌دهد که طب سوزنی می‌تواند یک مکمل ارزشمند در کنار فیزیوتراپی باشد.

کلام آخر

در پایان، دررفتگی کشکک اگرچه یک آسیب اورژانسی و دردناک است، اما با تشخیص به موقع، درمان مناسب و توانبخشی اصولی، پیش‌آگهی عالی دارد و اکثر بیماران می‌توانند به سطح فعالیت قبلی خود بازگردند. کلید موفقیت در این آسیب، رویکرد چندوجهی شامل جااندازی دقیق، فیزیوتراپی فشرده و هدفمند و در موارد انتخاب شده، جراحی به موقع و صحیح است. توصیه می‌شود بیماران با هرگونه احساس ناپایداری، درد یا تورم در زانو، به ویژه اگر سابقه دررفتگی دارند، سریعاً به پزشک متخصص ارتوپد مراجعه کنند تا از عود مجدد و آسیب پیشرونده مفصل جلوگیری شود.