لقی کشکک (Patellar Instability) یک اختلال شایع در مفصل کشککی-رانی (Patellofemoral Joint) است که به صورت خروج غیرطبیعی کاسه زانو (کشکک) از جایگاه طبیعی خود در شیار بین لقمه‌ای استخوان ران (Trochlear Groove) تعریف می‌شود. این خروج می‌تواند به صورت ناقص (نیمه دررفتگی یا سابلاکسیشن – Subluxation) باشد که در آن کشکک به طور موقت از شیار خارج شده و خودبه‌خود برمی‌گردد، یا به صورت کامل (دررفتگی یا لوکسیشن – Dislocation) که در آن کشکک به طور کامل از شیار خارج شده و معمولاً نیاز به جااندازی دارد. در بیش از ۹۰ درصد موارد، کشکک به سمت خارج (جانبی) دررفتگی پیدا می‌کند. در این مقاله از فیزیوتراپی پونک زنجان با ما همراه باشید.

لقی کشکک چیست و چه علائمی دارد؟

لقی کشکک (Patellar Instability یا Patellar Subluxation) به وضعیتی گفته می‌شود که در آن کاسه زانو (کشکک) از جایگاه طبیعی خود در شیار استخوان ران خارج می‌شود. این خروج می‌تواند به صورت ناقص (نیمه دررفتگی یا سابلاکسیشن) یا کامل (دررفتگی کامل یا لوکسیشن) باشد.

برای درک بهتر، کاسه زانو مانند قطاری است که باید روی یک ریل (شیار استخوان ران) حرکت کند. در لقی کشکک، این قطار از ریل خود خارج می‌شود.

---

علل لقی کشکک (چه کسانی در معرض هستند؟)

عوامل متعددی باعث شل شدن یا لقی کشکک می‌شوند که اغلب به صورت مادرزادی یا اکتسابی هستند:

1. عوامل آناتومیک (ساختاری):

   • شیار کم عمق (Dysplastic Trochlea): شیاری که کشکک در آن حرکت می‌کند، به طور طبیعی کمعمق یا صاف است.

   • زاویه Q بالا (Increased Q-angle): در زنان شایع است، به دلیل زاویه بیشتر بین لگن و زانو.

   • کشکک بالا قرار گرفته (Patella Alta): کاسه زانو بیش از حد بالا قرار دارد و در شیار نمی‌نشیند.

   • فاصله زیاد بین دو سر استخوان ران (Increased TT-TG distance): عدم هماهنگی محل اتصال تاندون کشکک به استخوان درشت نی.

2. ضعف عضلانی و عدم تعادل:

   • ضعف شدید عضله داخلی چهارسر ران (VMO – Vastus Medialis Obliquus)

   • سفتی و کوتاهی عضله پهن خارجی (Vastus Lateralis) و باند ایلیوتیبیال

3. تروما (ضربه مستقیم): یک ضربه مستقیم به کاسه زانو (مثل ضربه در حین ورزش یا تصادف) می‌تواند آن را از جای خود خارج کند.

4. شلی رباطی عمومی (Generalized Ligamentous Laxity): افرادی که رباط‌های طبیعی شل و سستی دارند (مثل سندرم اهلرز-دانلوس یا فوق‌انعطافی‌های طبیعی)، بیشتر در معرض لقی کشکک هستند.

---

علائم و نشانه‌های لقی کشکک

نشانه ها بسته به شدت لقی (نیمه دررفتگی یا کامل) متفاوت است:

علائم دررفتگی ناقص (سابلاکسیشن – Subluxation) – شایع‌تر:

1. احساس لق زدن یا جابجایی کشکک: بیمار حس می‌کند کاسه زانو “از جا در می‌رود” و سپس برمی‌گردد. این حس در حین فعالیت‌هایی مانند چرخش، دویدن یا پایین آمدن از پله ایجاد می‌شود.

2. صدای تق تق (Clicking) یا قفل شدن (Locking): هنگام حرکت زانو، صداهای ناگهانی یا احساس گیر کردن کوتاه مدت.

3. درد مبهم در جلوی زانو (Anterior Knee Pain): که با فعالیت تشدید می‌شود، اما اغلب کمتر از نرمی غضروف است.

4. ترس از حرکت (Apprehension sign): بیمار از انجام حرکات چرخشی یا خم شدن شدید زانو واهمه دارد، زیرا می‌داند ممکن است کشکک از جا در برود.

5. کم شدن دامنه حرکتی: ممکن است نتواند زانو را کاملاً خم یا صاف کند.

علائم دررفتگی کامل (لوکسیشن – Dislocation) – اورژانس:

1. درد ناگهانی و شدید غیرقابل تحمل: معمولاً با یک حرکت چرخشی ناگهانی (مثل چرخیدن در بسکتبال، فوتبال یا رقص) یا ضربه مستقیم ایجاد می‌شود.

2. تغییر شکل واضح زانو: کاسه زانو به وضوح به سمت خارج (بیرون) زانو جابجا شده است (در بیش از ۹۰٪ موارد به سمت خارج می‌رود). زانو به شکل “برآمدگی” یا “فرورفتگی” در می‌آید.

3. تورم شدید و سریع (همارتروز): زانو طی چند دقیقه تا یک ساعت پس از آسیب، به شدت متورم و پر از خون می‌شود.

4. ناتوانی کامل در حرکت دادن زانو: فرد قادر به خم یا راست کردن زانو نیست.

5. حساسیت به لمس (Tenderness): لبه داخلی کشکک (محل پارگی رباط) یا خارجی زانو (محل تماس استخوان‌ها) بسیار دردناک است.

نکته مهم: در بسیاری از موارد دررفتگی کامل، کشکک خودبه‌خود و در لحظه آسیب به جای خود برمی‌گردد (Reduction). اما درد، تورم و ترس از حرکت همچنان باقی می‌مانند.

---

تشخیص لقی کشکک

• معاینه فیزیکی:

  • آزمون اپرهنشن (Apprehension Test): فیزیوتراپیست کشکک را به سمت خارج هل می‌دهد. اگر بیمار دچار ترس و انقباض عضلانی شدید شود و بگوید “احساس می‌کنم از جا در می‌رود”، تست مثبت است.

  • آزمون جابجایی کشکک (Patellar Glide Test): ارزیابی میزان حرکات جانبی کشکک نسبت به حالت طبیعی.

• تصویربرداری:

  • رادیوگرافی (X-Ray) با نمای خاص (Sunrise یا Merchant view): بهترین روش برای ارزیابی موقعیت کشکک و عمق شیار استخوان ران.

  • MRI (ام آر آی): برای تشخیص آسیب رباط کشککی-رانی (MPFL – Medial Patellofemoral Ligament) که در اثر دررفتگی پاره می‌شود، و ارزیابی غضروف. MRI توصیه قوی برای اولین دررفتگی دارد.

---

راهکار های درمان لقی کشکک

1.درمان غیرجراحی (خط اول برای اولین دررفتگی یا لقی خفیف):

1. مراقبت اورژانسی (پس از دررفتگی کامل):

   • جااندازی توسط پزشک (اگر خودبه‌خود برنگشته باشد).

   • بی حرکتی با بریس یا گچ برای ۳-۴ هفته.

   • یخ درمانی، بالا نگه داشتن پا و داروهای ضدالتهاب.

2. فیزیوتراپی (ضروری و اصلی‌ترین درمان):

   • تقویت فوق تخصصی VMO: تنها راه جبران لقی، تقویت عضله داخلی چهارسر ران است تا کشکک را به داخل بکشد.

   • کشش عضلات خارجی: کشش عضله پهن خارجی (Vastus Lateralis) و باند ایلیوتیبیال.

   • تمرینات حس عمقی و تعادل: آموزش کنترل حرکتی زانو.

   • تیپینگ (McConnell Taping): برای اصلاح موقعیت کشکک در حین تمرین.

3. مدیریت فعالیت: پرهیز از ورزش‌های پرخطر (فوتبال، بسکتبال، والیبال) تا زمان بهبودی کامل (معمولاً ۳-۶ ماه).

2.درمان جراحی (برای موارد زیر):

• دررفتگی‌های مکرر (Recurrent Dislocation) بیش از ۲ بار

• وجود تکه غضروف شل داخل مفصل

• ناهنجاری‌های شدید آناتومیک (شیار بسیار کم عمق، کشکک بسیار بالا)

روش‌های جراحی:

• رباط‌سازی MPFL (MPFL Reconstruction): رایج‌ترین و مؤثرترین روش، بازسازی رباط پاره شده داخلی.

• توبروزیته تیبیال (Tibial Tubercle Osteotomy): جابجا کردن محل اتصال تاندون کشکک به سمت داخل.

• رهاسازی پترولترال (Lateral Release): برش عضله خارجی برای آزادسازی کشکک (کمتر استفاده می‌شود).

---

عوارض لقی کشکک در صورت عدم درمان

1. آرتروز کشککی-رانی زودرس (Patellofemoral Osteoarthritis): به دلیل اصطکاک مکرر و غیرطبیعی.

2. نرمی غضروف پیشرفته (Chondromalacia): تخریب شدید غضروف پشت کشکک.

3. ضعف مزمن عضله چهارسر ران: و آتروفی عضله داخلی.

4. ترس روانی از فعالیت (Kinesiophobia): بیمار از هرگونه حرکت چرخشی یا ورزشی پرهیز می‌کند.

روش های درمان لقی کشکک در فیزیوتراپی پونک زنجان

درمان لقی کشکک به شدت مشکل (میزان دررفتگی و دفعات تکرار آن) و علت اصلی ایجادکننده آن (مشکلات ساختاری یا عضلانی) بستگی دارد. رویکرد کلی به دو بخش اصلی درمان غیرجراحی (محافظه‌کارانه) و درمان جراحی تقسیم می‌شود.

در ادامه، روش‌های درمانی موجود را بر اساس جدیدترین شواهد بالینی به صورت ساختاریافته توضیح می‌دهم.

---

۱. درمان غیرجراحی (محافظه‌کارانه)

درمان غیرجراحی، خط اول درمان برای اکثر موارد لقی کشکک، به ویژه دررفتگی اولیه و موارد با شدت خفیف تا متوسط است. شواهد نشان می‌دهد که این روش به اندازه جراحی مؤثر بوده و تهاجم کمتری دارد.

الف) بی حرکتی اولیه (در دررفتگی حاد)

پس از دررفتگی حاد، زانو برای ۴ تا ۶ هفته با بریس یا گچ بی حرکت می‌شود تا رباط‌های پاره شده (به ویژه MPFL) فرصت ترمیم پیدا کنند. دامنه حرکتی در این مدت معمولاً بین ۳۰ تا ۹۰ درجه خم شدن محدود می‌شود.

ب) تیپینگ (Taping) – روش مک‌کانل

این روش توسط فیزیوتراپیست و با استفاده از نوارهای چسب مخصوص انجام می‌شود. هدف تیپینگ عبارت است از:

• مرحله حاد (۴-۶ هفته اول): کج کردن کشکک به سمت داخل، کوتاه کردن بافت‌های نرم کشیده شده داخلی (رباط MPFL) و محدود کردن دامنه حرکتی زانو

• مرحله تحت حاد (۶-۱۲ هفته) و لقی مکرر: قرار دادن کشکک در مرکز شیار استخوان ران، حمایت از بافت چربی زیر کشکک (اینفrapatellar fat pad) و استفاده از نوار مهاری روی عضله پهن خارجی برای کاهش کشش آن به سمت بیرون و تسهیل انقباض عضله VMO

ج) فیزیوتراپی و تمرین درمانی (هسته اصلی درمان)

فیزیوتراپی با تمرکز بر اصلاح عدم تعادل عضلانی و بهبود کنترل حرکتی، اصلی‌ترین بخش درمان غیرجراحی است.

تمرینات اختصاصی:

1. تقویت عضله VMO (واسطوس مدیالیس اوبلیکوس):

   • این عضله مهم‌ترین تثبیت‌کننده داخلی کشکک است و ضعف آن عامل اصلی لقی محسوب می‌شود.

   • نحوه انجام: لیفت مستقیم پا (Straight Leg Raise)، انقباض ایزومتریک VMO (فشار دادن پشت زانو به地面 در حالت نشسته با پای صاف)، اسکات با دیوار (Wall Sit) با زاویه ۳۰-۴۵ درجه.

   • مدت درمان: مطالعات نشان داده‌اند ۶ ماه تمرین منظم VMO می‌تواند عملکرد زانو را به طور قابل توجهی بهبود بخشد و خطر دررفتگی مجدد را کاهش دهد.

2. تمرینات بسته حرکتی (Closed Kinetic Chain – CKC):

   • تمریناتی مانند اسکات جزئی، لانج ایستا و پل زدن که باعث هماهنگی بهتر عضلات چهارسر ران و همسترینگ می‌شوند و فشار کمتری به کشکک وارد می‌کنند.

   • این تمرینات باید به صورت روزانه و مادام‌العمر (مثل مسواک زدن) انجام شوند تا عملکرد مطلوب مفصل کشککی-رانی حفظ شود.

3. تمرینات حس عمقی و تعادل:

   • ایستادن روی یک پا روی سطوح نرم (فوم، بالانس برد)، تمرینات پلایومتریک سبک در مراحل پیشرفته.

4. کشش عضلات:

   • کشش عضلات همسترینگ، ساق پا، فلکسورهای لگن و باند ایلیوتیبیال برای کاهش سفتی و بهبود الگوی حرکتی.

---

۲. درمان جراحی

در صورتی که درمان غیرجراحی به مدت ۶-۱۲ ماه مؤثر واقع نشود یا بیمار دچار دررفتگی‌های مکرر (بیش از ۲ بار) و ناهنجاری‌های شدید آناتومیک باشد، جراحی توصیه می‌شود. رویکرد جراحی بر اساس مرحله بلوغ اسکلتی و نوع ناهنجاری به صورت «منوی سفارشی» انتخاب می‌شود.

الف) بازسازی رباط کشککی-رانی داخلی (MPFL Reconstruction)

رایج‌ترین و مؤثرترین روش جراحی برای لقی کشکک در تمام گروه‌های سنی.

• روش انجام: برداشتن یک تاندون از عضله نیم‌وتری (سمی‌تندینوسوس) پشت ران و عبور دادن آن از سوراخ‌های ایجاد شده در کشکک و استخوان ران برای بازسازی رباط پاره شده.

• میزان موفقیت: پیشگیری از دررفتگی مجدد در بیش از ۹۰٪ بیماران.

• عوارض: سفتی موقت زانو (طبیعی در ۶-۱۲ هفته اول)، بی‌حسی پوستی اطراف برش، ترومبوز ورید عمقی (<۰.۲٪)، عفونت (<۱٪) و عود مجدد (<۱۰٪).

ب) جراحی‌های استخوانی (Bony Procedures)

در صورتی که ناهنجاری‌های ساختاری استخوانی وجود داشته باشد، بازسازی MPFL به تنهایی کافی نیست و باید جراحی استخوانی نیز انجام شود.

هشدار: جراحی‌های استخوانی با میزان عوارض بالاتری (تا ۴۰٪ عوارض جزئی) همراه هستند و فقط در موارد شدید انجام می‌شوند.

ج) رویکردهای خاص در کودکان و نوجوانان (Skeletally Immature)

در بیمارانی که صفحه رشد (فیز) آن‌ها هنوز بسته نشده، جراحی باید به گونه‌ای طراحی شود که به صفحه رشد آسیب نزند (فیزال-اسپیرینگ). روش‌ها عبارتند از:

• بازسازی MPFL با تکنیک فیزال-اسپیرینگ

• کوتاه کردن تاندون کشکک برای درمان کشکک بالا

• تکنیک گرمون (Grammont technique) برای مدیالیزاسیون تیبیال تیوبرکل

• مودولاسیون رشد (Growth modulation) برای درمان زانوی پرانتزی (والگوس)

---

خلاصه انتخاب روش درمانی بر اساس شدت بیماری

منوال تراپی برای لقی کشکک

تعریف: استفاده از تکنیک‌های دستی توسط فیزیوتراپیست مانند ماساژ بافت نرم، تحرک‌بخشی مفصل و کشش‌های دستی.

نقش در لقی کشکک و هدف: روشی کمکی و مکمل. هدف اصلی آن اصلاح عدم تعادل عضلانی با تکنیک‌های خاص (مانند رهاسازی عضله پهن خارجی و باند ایلیوتیبیال که کشکک را به سمت بیرون می‌کشند) و تسهیل انقباض عضله VMO (مهم‌ترین تثبیت‌کننده داخلی کشکک) است.

میزان اثربخشی: شواهد نشان می‌دهد منوال تراپی به تنهایی نمی‌تواند لقی را درمان کند، اما در کنار تمرین درمانی برای بهبود الگوی حرکتی و کاهش درد مؤثر است . یک متخصص آموزش‌دیده می‌تواند با تکنیک‌های دستی، موقعیت کشکک را اصلاح کرده و دامنه حرکتی را بهبود بخشد .

تمرین درمانی تخصصی برای لقی کشکک

تعریف: برنامه تمرینی ساختاریافته با هدف اصلاح بیومکانیک و تقویت عضلات.

نقش در لقی کشکک و هدف: هسته اصلی و اساسی‌ترین روش درمان غیرجراحی. هدف، جبران لقی ناشی از ضعف عضلانی با تقویت عضله VMO (عضله داخلی چهارسر ران) و اصلاح الگوی حرکتی کشکک است. همچنین شامل تمرینات کششی برای عضلات سمت خارجی زانو (باند ایلیوتیبیال و واستوس لترالیس) می‌شود.

میزان اثربخشی: بسیار بالا. شواهد قوی از انجمن ارتوپدی بریتانیا (BOA) در دسامبر ۲۰۲۴ تأکید می‌کند که ارزیابی توسط فیزیوتراپیست طی ۳ هفته پس از آسیب انجام شود و درمان محافظه‌کارانه خط اول درمان است . تمرینات باید بر اساس معیارهای عینی (مانند دامنه حرکتی، قدرت، کنترل عصبی-عضلانی و پروپریوسپشن) پیشرفت کنند . تیپینگ اختصاصی (مک‌کانل) نیز اغلب برای اصلاح موقعیت کشکک حین تمرین استفاده می‌شود .

لیزر پرتوان برای لقی کشکک

تعریف: استفاده از لیزر با توان بالا برای کاهش درد و التهاب و تحریک ترمیم بافت.

نقش در لقی کشکک و هدف: به عنوان یک روش کمکی برای مدیریت علائم. هدف اصلی آن کاهش درد حاد، تورم و التهاب پس از دررفتگی است تا بیمار بتواند زودتر تمرینات فیزیوتراپی خود را شروع کند.

میزان اثربخشی: شواهد امیدوارکننده اما در زمینه سندرم درد کشککی-رانی (PFPS) که با لقی متفاوت است. یک مطالعه تصادفی کنترل شده در سال ۲۰۲۴ نشان داد که لیزر پرتوان در ترکیب با برنامه تمرینی مناسب (تقویت VMO) نسبت به روش‌های دیگر مانند اولتراسوند و TENS، در کاهش درد و افزایش عملکرد بیماران مبتلا به PFPS مؤثرتر بوده است . همچنین یک برنامه توانبخشی یک‌ساله پس از بازسازی رباط MPFL (که شامل لیزر MLS بود) بهبود قابل توجهی در دامنه حرکتی، قدرت عضلانی و کاهش درد نشان داد .

تکار تراپی برای لقی کشکک

تعریف: استفاده از جریان فرکانس بالا برای گرم کردن عمقی بافت‌ها و تحریک گردش خون و ترمیم.

نقش در لقی کشکک و هدف: در دوران نقاهت برای کاهش درد، تورم و خشکی مفصل و بهبود گردش خون موضعی استفاده می‌شود.

میزان اثربخشی: شواهد علمی مستقیم و قوی برای تأثیر تکار تراپی بر لقی کشکک محدود است. با این حال، در یک مطالعه در سال ۲۰۲۴، برنامه توانبخشی پس از بازسازی رباط MPFL که شامل تکار تراپی، لیزر MLS، تحریک الکتریکی و زهکشی لنفاوی بود، منجر به بهبود قابل توجهی در عملکرد و کاهش درد بیماران شد . بنابراین می‌توان آن را به عنوان بخشی از یک برنامه جامع توانبخشی در نظر گرفت.

طب سوزنی برای لقی کشکک

تعریف: فروکردن سوزن‌های نازک در نقاط خاص بدن برای کاهش درد و تعدیل سیستم عصبی.

نقش در لقی کشکک و هدف: به عنوان یک روش کمکی برای مدیریت درد و اسپاسم عضلانی در دوران توانبخشی.

میزان اثربخشی: شواهد مستقیمی در مورد نقش طب سوزنی در درمان لقی کشکک وجود ندارد. یک مطالعه موردی در سال ۲۰۲۵ نشان داد که طب سوزنی ممکن است به بهبود تدریجی رفلکس کشکک در بیماران مبتلا به پارکینسون کمک کند ، اما این با لقی کشکک متفاوت است.

کلام آخر

لقی کشکک یک اختلال شایع و بالقوه ناتوان‌کننده در جمعیت جوان و فعال است که در صورت عدم تشخیص و درمان مناسب، می‌تواند منجر به عوارض جدی از جمله دررفتگی‌های مکرر، نرمی غضروف پیشرفته، آرتروز کشککی-رانی زودرس و کاهش کیفیت زندگی بیمار شود. مهم‌ترین پیام بالینی این است که درمان موفق و پایدار لقی کشکک نیازمند رویکردی فردمحور، چندوجهی و مبتنی بر شواهد است که هم علل آناتومیک و هم علل بیومکانیکال را به طور همزمان مورد توجه قرار دهد.